Бесплодие касается ок. 15-20% всех пар. Оно определяется, как неспособность зачать ребенка в течение 12 месяцев регулярных сексуальных отношений без использования средств контрацепции. Наиболее распространенными причинами бесплодия являются: мужской фактор (45%), нарушения овуляции (37%), нарушения функции маточных труб (18%).
Диагностическая визуализация в диагностике женского бесплодия
Визуализация играет ключевую роль в диагностике женского бесплодия. На начальном этапе трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ-ТВ) является стандартной процедурой. Выявленные при диагностике нарушения в дальнейшем оцениваются с помощью контрастной гистеросальпингосонографии (англ.: - hysterosalpingocontrastsonography - HyCoSy). Установлено, что данная методика является весьма чувствительной, специфичной и точной при определении аномалий матки, например, полипов. Однако она имеет ограниченное значение для оценки дисфункции маточных труб. Ядерный магнитный резонанс (магнитно-резонансная томография МРТ, англ.: magneticresonanceimaging - MRI) может быть использован для оценки различных врожденных аномалий Мюллерова протока и диагностики внутреннего эндометриоза, миомы гладких мышц и эндометриоза, но его роль в обследовании маточных труб в настоящее время ограничена.
Гистеросальпингография
Основным диагностическим тестом, который позволяет исследовать маточные трубы и полость матки является гистеросальпингография (ГСГ), т.е. визуализация этих органов с помощью рентгенографии после введения контрастного вещества через цервикальный канал. Гистеросальпингография по-прежнему является наиболее часто используемой диагностической процедурой для оценки полости матки и маточных труб на начальном этапе обследования.
На рентгеновском снимке маточные трубы должны быть видны в виде тонких плавных линий, которые расширяются в ампулярной части. Аномалии, выявленные с помощью ГСГ, могут быть врожденными или могут возникнуть в результате сокращения, окклюзии или инфекции. Окклюзия маточных труб проявляется внезапным отсечением контрастного вещества с отсутствием прозрачности в дистальном отделе маточной трубы. Она может быть односторонней или двусторонней. Спайки маточных труб предотвращают проникновение контрастного вещества в брюшную полость и свободное распространение.
Гистеросальпингография может также быть полезна при диагностике аномалий матки. Считается, что она имеет высокую чувствительность (60-98%), но низкую специфичность (15-80%) в обнаружении аномалий матки, и поэтому гистероскопия остается методом выбора при окончательном дифдиагнозе. Дифференциальная диагностика внутриматочных дефектов наполнения при помощи ГСГ включает полипы, подслизистые миомы, спайки и внутриматочные перегородки. Такого типа аномалии требуют дальнейшего изучения с помощью гистероскопии (или гистероскопии в сочетании с лапароскопией), которые подтверждают и дают возможность лечения данного заболевания.
В 2008 году в рекомендациях, опубликованных Европейским обществом репродукции и эмбриологии человека (англ.: European Society of Human Reproductionand Embryology - ESHRE) указано, что до начала исследования проходимости маточных труб следует провести анализ спермы и овуляции. Женщинам группы повышенного риска по патологии необходимо в первую очередь предложить лапароскопию. В случае выявления нарушений в области маточных труб и таза такой подход используется не только как диагностическое, но также и терапевтическое мероприятие.
Исследование проводится в первой фазе менструального цикла. Некоторые авторы используют гормональные контрацептивы для оптимизации периода выполнения исследования и гарантии безопасности от возможного воздействия рентгеновского излучения на ранних сроках беременности. Противопоказаниями для ГСГ, помимо беременности, являются воспалительные заболевания тазовых органов и сильная аллергия на йод, содержащийся в контрасте. В зависимости от вида анестезии во время процедуры пациентки могут быть проинформированы о необходимости ее проведения на пустой желудок.
Собственный опыт
В нашем учреждении ГСГ выполняется с использованием обезболивающих средств внутривенно или в виде суппозиториев. Во многих центрах ГСГ седативный эффект достигается с помощью пропофола. Седацию выполняет анестезиолог, а пациентка заранее уведомляется о теоретических рисках, таких как аспирация или аллергическая реакция. Сторонники этого метода утверждают, что процедура ГСГ в таком случае очень хорошо переносится пациентками. Хотя введение пропофола действительно повышает комфорт пациенток, во многих других учреждениях процедура выполняется без седации. Преимущества этого варианта следует рассматривать с точки зрения дополнительных затрат. Принимаю во внимание последние исследования о высокой переносимости боли у женщин, проходящих процедуру ГСГ, применение общей анестезии при этом коротком, простом и минимально инвазивном диагностическом методе представляет собой несколько преувеличенную процедуру и должно быть зарезервировано для группы пациенток с очень низким болевым порогом, и неудачными опытами в прошлом, связанными с перенесенными процедурами в области шейки матки. Кроме того, многие центры в обычном порядке используют антибиотикопрофилактику в операционном периоде.
Гинеколог канюлирует зев шейки матки при помощи тонкого двухканального катетера для ГСГ со специальным баллоном для герметизации внутреннего зева (производства фирмы Балтон (Balton)). При правильном размещении катетера в полости матки и раздувании баллона под рентгеноскопическим контролем вводится водорастворимый йодосодержащий контрастный препарат (препарат, Telebrix® HysteroGuerbet AG,Франция). Контрастное вещество позволяет визуализировать морфологию и контуры полости матки. Дальнейшая инъекция контрастного вещества может выявить очертания рогов матки, истмическую и ампулярную части маточных труб, а также степень проникновения контраста в брюшную полость и проходимость маточных труб. Если невозможно ввести наконечник одноразового катетера в канал шейки матки, упрощением будет фиксация матки с помощью щипцов. Это приводит к естественному выпрямлению складок канала шейки матки. В случае дальнейших трудностей рекомендуется проведение исследования с использованием канюли Шульца. Наиболее распространенные причины невозможности проведения процедуры с использованием тонкого катетера – это реабилитационный период после лечения шейки матки, сильный фиксированный загиб матки и отсутствие опыта у практикующего врача.
В нашем учреждении после введения контраста каждой пациентке выполняются четыре рентгенологических снимка, в том числе снимки в начале и в конце заполнения полости матки, после визуализации контуров маточных труб и попадания контраста в брюшную полость. В некоторых случаях можно также выполнить дополнительные снимки, например, после применения средств, которые ингибируют перистальтику, но это бывает редко. В ходе исследования рентгенолог и гинеколог совместно оценивают изображения и устанавливают диагноз. Рентгенологическое заключение, а также запись изображений и спектроскопии предоставляются пациенткам для дальнейших консультаций на цифровом носителе (CD-ROM, USB).
Гистеросальпингография является относительно простой процедурой и в настоящее время обычно проводится амбулаторно.
В соответствии с рекомендациями ESHRE и NICE (англ.: National Institute for Health and Clinical Excellence) 2012 года, исследование проходимости маточных труб следует назначать пациенткам путем ГСГ или, возможно, HyCoSy после исключения мужского фактора бесплодия. При наличии подозрений или обнаружении патологии маточных труб, матки и органов малого таза с помощью УЗИ-ТВ необходимо провести лапароскопию / гистероскопию.
В последние годы постулируется роль научных исследований в направлении Chlamydia как важного скрининг-теста при выборе методики исследования проходимости маточных труб. Гистеросальпингосонография с контрастным средством стала важным инструментом в диагностике маточной и трубной патологии. Это более тщательное исследование, чем ГСГ, и характеризуется более длинной кривой обучения. Преимуществами HyCoSy являются более низкая стоимость, меньшая боль и отсутствие излучения.
Гистеросальпингография является безопасной, недорогой и – с использованием седативного эффекта пропофола – очень хорошо переносимой процедурой обследования маточных труб, которая должна быть использована в протоколе исследования бесплодия.